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专题：新浪健康保险研究院
近日，备受各界关注的中国首版商保创新药目录在广州发布。目录将于2026年1月1日起正式实施。
商保创新药目录共纳入19种药品，既有CAR-T等肿瘤治疗药品，也有戈谢病、神经母细胞瘤等多发于儿童的罕见病用药，还有社会关注度较高的阿尔茨海默病治疗药品。
什么样的药品能纳入商保创新药目录？商保创新药目录与基本医保目录的区别是什么？
5种国产百万级CAR-T药品入选首版商保目录
具体来看，首版商保创新药目录共纳入18家企业的19种药品。10种药品为进口创新药，其中4种由国内公司引入，包括和记黄埔、南京绿叶、百济神州和赛生医药。其余9种国产药品大部分为抗肿瘤药品，包括5种高价CAR-T肿瘤创新药。
此次入选商保创新药目录的CAR-T药品主要用于血液肿瘤治疗，包括急性淋巴细胞白血病、多发性骨髓瘤等，价格普遍在百万级别。除了合源生物的纳基奥仑赛注射液是唯一低于百万元的CAR-T，定价为99.9万元/针，其他定价均过百万，药明巨诺的瑞基奥仑赛注射液定价最高，达到129万元/针。
澎湃新闻记者对比2021年至2024年国家基本医保药品目录初审信息发现，首次纳入商保创新药目录的5种CAR-T药品有4种都曾在不同年份通过初审，药品数量从2021年的1种上升到2024年的4种，但最终均未被纳入基本医保目录。业内普遍认为，这与国家医保谈判“50万不谈，30万不进”的规则有关。
商保创新药目录的出现，为高价创新药提供了新的窗口。合源生物首席执行官吕璐璐在接受澎湃新闻记者采访时表示，商保目录代表了国家全链条支持创新药发展的一个非常关键的点，这次是支付端“开创性的、里程碑式的开口”，为很多提供创新高价值产品的公司提供了新的动力，“非常受鼓舞”。
某CAR-T企业相关负责人在接受澎湃新闻采访时表示，进入商保目录后，公司CAR-T疗法的对外价格还是不变的，但对于保险公司会有一个折扣价格。这个折扣的范围大概是15%至50%之间，5%是一档。最终会根据产品的特性，进行测算，评估哪个折扣。
从企业药品申报阶段的偏向，也能看到新版商保目录的“导流”作用。作为国谈“双目录”的第一年，79种药品同时通过了基本医保和商保两个目录的初审，“双报”比例超过65%。一些曾多次申报基本医保目录无果的企业，今年直接选择了申报商保目录。如药明巨诺今年就只申报了商保药品目录，旗下CAR-T药品瑞基奥仑赛此前连续三年通过基本医保目录初审但均未被纳入。
医保目录“保基本”，商保目录“促创新”
2025年国家医保药品目录是国家医保局成立以来的第8次调整。制定商保创新药目录的目的是为了满足社会多层次、多元化的用药需求，进一步弥补临床用药保障的空白。
与基本医保目录“保基本”的定位不同，商保目录在药品的遴选上更聚焦创新程度高、临床价值大、患者获益显著但基本医保暂时不能报销的药品。上海市卫生和健康发展研究中心主任金春林表示，“商保创新药目录和基本医保目录不是简单的替代关系，而是互补关系。”
为了进一步推动创新药的患者可及性，国家医保局还制定了“三除外”政策来消除医疗机构和有关方面的顾虑。“三除外”即商保目录内药品，不被纳入基本医保自费率指标、不被纳入集采中选品种监测，相关商业健康保险保障范围内的创新药应用病例可不被纳入按病种付费范围政策。
基本医保在落地过程中，由于各项制度衔接，一些高价药在部分地区出现了“最后一公里”挑战。《国家医保谈判药品落地现状和地方实践经验研究报告》典型案例显示，小何一家是法布雷病患者。过去由于药品费用高昂，小何一家只能进行辅助治疗。2021年，治疗法布雷病的ERT药品阿加糖酶α通过谈判纳入医保目录，小何却在用药上遭遇了困难。医院出于对药占比、医保总额控制等考核的顾虑，进药意愿不强。
在县医保局督办下，2022年8月县医院药事会批准了药品采购，小何一家人终于用上了药。但在2023年4月，县医院通知小何，由于法布雷病每次使用谈判药品治疗会产生 7000 元左右的超支，小何一家2023年已给县医院造成约十八万元的亏损，其用药可能难以为继，建议小何一家前往其他大医院治疗。
中国人民大学中国保险研究所所长魏丽在接受新华网采访时表示，“因为有按病种付费等考核压力，此前一些医院只能让患者去院外购药。”“三除外”政策通过制度松绑，解决了医院使用创新药的后顾之忧。医生可直接在院内开创新药，进行商保结算，提高了创新药的可及性，为商业保险扩大保障范围、优化服务提供现实场景。
今年7月，国家医保局发布《支持创新药高质量发展的若干措施》并举行新闻发布会，国家医保局医药服务管理司司长黄心宇表示，针对商业健康保险发展过程中面临的一些难点，医保和商保将做好保障范围、数据、结算和监管的协同，共同支持创新药发展。探索支持商业健康保险与基本医保错位发展，以建立商业健康保险创新药目录为切入点，进一步明确基本医保的保障边界。
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责任编辑：曹睿潼
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